學會會訊 2014 - 04
系統性文獻回顧以及統合分析的重要性

楊銘欽 教授/ 臺灣大學 健康政策與管理研究所


左一為講者 楊雯雯 研究員、左二為主持人 楊銘欽 教授、右為講者Dr. George Wells
 
在進行藥物經濟和效果的研究過程中，文獻探討是很重要的步驟，可以讓我們瞭解過去做了哪些研究？有什麼發現？有哪些可以應用在醫療實務工作上？但這種描述性的文獻回顧(narrative)，可能會碰到研究之間的結果不一致，有些研究的結論是達到統計顯著的意義，有些卻是不顯著，甚至有些研究呈現完全相反的發現。而且有時看到的研究，結果雖然令人振奮，但是研究設計有些問題，讓人遲疑是否應該採信。

此時”系統性”的文獻回顧(systematic)” 就很重要了。透過明確的篩選條件，可以確保選取的文獻具備一定的品質。多篇研究的結果，也可透過統合分析(meta-analysis) 的方法加以整合，呈現加權後的結果，對臨床應用很有幫助。有時我們想知道A藥和B藥的相對療效，但尚未有直接比較兩種藥品的研究，此時可以透過”網絡統合分析” (network meta-analysis) 將A藥與其他藥品，還有B藥與其他藥品的研究結果，透過統計換算，可以間接的估計出A藥和B藥的相對療效。

Wells 教授多年來從事這方面的研究，除了有深厚的研究經驗外，最為人樂道的是他能用深入淺出的方式解釋繁複的統計觀念，讓聽眾在輕鬆的氣氛下，學習這個領域最基本的觀念，認識常用的文獻篩選工具，以及協助運算的簡易軟體。特別值得一提的是，目前國際上廣泛用來篩選文獻的工具“AMSTAR”就是Wells教授的團隊所研發出來的。以下是研討會當天Wells教授演講的重要觀念與內容，請大家參閱。

HTA申請案相關經驗

資料提供：楊雯雯 研究員/ 財團法人醫藥品查驗中心 醫藥科技評估組
摘要：方琪惠 副處長/ 台灣默克股份有限公司 西藥事業體 政府事務暨藥價政策

CDE HTA的楊雯雯研究員與我們分享了HTA小組在過去(2010-2014.9期間)所審查過案件申請的相關經驗。

* 根據HTA統計，一共有40件突破性新藥申請，其中有23件有做systematic review (SR)、pair-wise meta-analysis (MA)、network meta-analysis、indirect treatment comparison (IC)以及mixed treatment comparison (MTC)。(附件一)

* 其中，主要常見的資料來源為官方各單位的統計資料

* AMSTAR為評量申請書品質的方法(附件二)

* 在系統性回顧分析中容易發生的錯誤或疏忽
• PICO定義(附件三)
• 從NHIA觀點來選擇標族群與比較品(附件四)
• 研究方法(附件五)
• 病人特性(附件六)
• Pair-wise meta-analysis/Indirect treatment comparison/Mixed treatment comparison (附件七)

(附件一)


(附件二)


(附件三)


(附件四)


(附件五)


(附件六)


(附件七)

系統性文獻回顧與網絡統合分析研討會與會心得分享

游山林 博士/ 中央研究院 基因體研究中心

由財團法人醫藥品查驗中心及台灣藥物經濟暨效果研究學會共同主辦之「系統性文獻回顧與網絡統合分析研討會 (Symposium of Systematic Review & Network Meta-Analysis (NMA)」2014年11月7日於張榮發基金會國際會議中心舉行，研討會邀請加拿大渥太華大學George Wells教授主講系統性文獻回顧與網絡統合分析之基礎方法學與進展，及醫藥品查驗中心醫藥科技評估組的楊雯雯研究員針對系統性文獻回顧與統合分析於新藥健保給付建議案HTA之應用目前執行相關經驗進行分享。

研討會首先由Dr. George Wells深入淺出的說明系統性回顧與統合分析對於比較性研究的價值與應用，也逐一講解執行統合分析的步驟及解釋時應注意事項；也對於非隨機試驗的系統回顧面臨的問題作了深入說明。第二部份Dr. George Well介紹NMA及其執行的步驟，在沒有直接比較研究的情況下，藉由多個不同的介入治療做互相多個不同成對的比較，也可將直接和間接治療比較互相結合，從而形成了比傳統統合分析更大的可利用證據；Dr. George Well也介紹貝氏與frequentist分析在NMA的應用及其注意事項。最後由楊雯雯研究員針對幾個新藥健保給付建議案目前執行HTA的經驗就定義、假設、專業術語、文獻蒐集與選取、效度、和統計指標的提供提出回顧行整理與建議。

誠如研討會主持人台灣大學健康政策與管理研究所楊銘欽教授所作綜合結論提出的對每項回顧都要有嚴謹的內部和外部的效度。執行者應針對相似性和一致性的假設提供一個完整的討論，以及這些假設在目前分析上是否站得住腳；討論部分也應該說明這統合分析之結果與之前分析和其他證據所得到之期望是否為一致的。本次研討會除Dr. George Wells介紹執行統合分析的簡化清單，楊雯雯研究員也提供了HTA組整理非常嚴謹與可操作相當完整的清單給予與會者最實質的受益。

系統性文獻回顧與網絡統合分析研討會心得分享

何振珮 博士生/ 慈濟大學 醫學科學研究所

在11月6日下午，意外接到一通電話，原來是社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會來邀稿，希望我能寫篇關於「系統性文獻回顧與網絡統合分析研討會」的心得分享，當下覺得惶恐與榮幸，也擔心在研討會中不夠認真聽講，無法寫出一篇好的心得分享。

不過，還是很高興有機會，參與由社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會與財團法人醫藥品查驗中心，於2014年11月7日（星期五）下午13:30至17:30，在台北市張榮發基金會國際會議中心(801會議廳)舉辦的「系統性文獻回顧與網絡統合分析研討會symposium of systematic review & network meta-analysis (NMA)」。雖然對於系統性文獻回顧與統合分析已有基本認識，但對於「網絡統合分析」卻是陌生的課題。也因此雖然要遠從花蓮，坐將近兩小時火車，到台北參加此次研討會，還是深覺非常值得，而且收穫頗為豐富。

本次研討會邀請了來自加拿大渥太華大學，對於系統性文獻回顧研究與生物統計學專長的知名教授Dr. George Wells，對網絡統合分析(network meta-analysis)的發展現況進行深入的介紹，並由醫藥品查驗中心的楊雯雯研究員針對系統性文獻回顧與統合分析(systematic review & meta-analysis)於台灣新藥健保給付建議案HTA的應用，也分享目前台灣執行方法、相關經驗與改善建議。這次研討會，令我受益最多的是關於Dr. George Wells對於系統性文獻回顧與網絡統合分析的兩場演講。

第一場演講，Dr. George Wells主要在講述系統性文獻回顧與統合分析的基本知識。分別針對系統性文獻回顧七個步驟一一深入講解，包括：清楚呈現問題、全面性搜尋文獻、搜尋文獻的過程、評讀文獻品質、分析文獻資料、敏感度分析與說明分析結果。首先提到，如何清楚呈現問題的五個步驟（PICOS）：研究對象、研究介入方法、研究對比方法、研究測量結果為何、研究設計為何。其次也提到，文獻研究的品質評讀、評讀品質工具（SIGN50）與關於系統性文獻回顧研究可能成產生的偏差（bias）。此外，Dr. George Wells也認為隨機分派控制研究（randomized controlled trials）的文獻品質最高，非隨機分派控制研究（non-randomized controlled trials）的文獻品質較低，但是文獻的選取，還是應該要基於研究目的與問題來設定要搜尋的文獻，而不是所有的系統性文獻回顧與統合分析都只搜尋隨機分派控制研究的文獻。

第二場演講，Dr. George Wells主要在講述網絡統合分析的發展與現況，也分享了多個關於藥物網絡統合分析研究實例。關於網絡統合分析，近來很多研究對於新藥評估多以此方法進行藥物間接療效與安全性比較分析。其中，Dr. George Wells舉了一個藥物研究的實例：進行冠狀動脈繞道手術的病人，在治療過程中，建議要使用aspirin。回顧過去統合分析研究中，aspirin的建議劑量範圍為75mg至325mg，藥物劑量範圍很寬廣。但是應使用較高劑量aspirin或低劑量aspirin對病人是有效？因此，Lim et al. (2003)以間接比較藥效的方式，對使用中劑量與低劑量aspirin進行冠狀動脈繞道手術病人的藥效 評估，中間銜接比較的藥物為安慰劑（placebo）。這就是一個很典型也很簡單利用網絡統合分析，進行的藥物間接療效與安全性比較分析。

最後第三場演講，醫藥品查驗中心的楊雯雯研究員也針對目前台灣各藥廠，利用網絡統合分析，進行新藥評估、藥物間接療效與安全性比較分析的研究情況與送件情形，提出經驗分享與改善建議。

此次研討會的議程領域，是目前對於新藥療效與安全性分析很重要，也很有趣的研究方式，研討會內容使我收穫良多，也讓我覺得千里迢迢遠赴台北參加研討會，真是非常值得！希望下次還有機會能再次參與相關議題的研討會。

秘書處公告

1. 會議訊息
[活動一：TaSPOR學術演講活動：Hearing the Patients’ Voices in Health Care Decision Making]
活動時間：2014/12/20 (週六) 08：30 - 11:30
活動地點：張榮發基金會 國際會議中心 (802會議廳)
主辦單位：羅氏大藥廠、社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會
報名網址：http://www.taspor.org.tw/course_02.php?id=20

[活動二：103年度 TaSPOR 會員大會暨第七屆理監事改選]
活動時間：2014/12/20 (週六) 11：30 - 12:10
活動地點：張榮發基金會 國際會議中心 (802會議廳)
主辦單位：社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會
報名網址：http://www.taspor.org.tw/course_02.php?id=21

2. 新進會員芳名錄
會員帳號 姓名
1414 阮令瑜
1415 呂美秀
1416 謝嘉容

3. 104年度會費已開始繳納，請親愛的會員們至郵局轉帳、劃播或於2014/12/20(星期六)會員大會現場繳納，謝謝 。