學會會訊 2013 - 01
理事長的話
今年四月在台北舉辦的「第四屆華夏藥物經濟學及衛生科技評估論壇」以及「藥物經濟工作坊」，由方法學到實務、政策面，成功的凝聚亞太地區相同興趣各種專長的華人熱烈的交流與互動，營造一個產官學界溝通平台。復旦大學公共衛生學院衛生管理培訓中心與藥物經濟學評胡善聯教授並在中國大陸的醫藥經濟報以四個篇幅文章報導此次論壇，會刊將陸續分享衛生政策與藥物價格等論談。此外，學會將於十二月舉辦會員大會並籌畫一場結果研究工作坊(Outcome research workshop)，此工作坊將以三種不同構面的結果研究方法為主軸介紹方法學，並在各構面下延展一實務操作、案例報告進行應用層的分享，歡迎各界有興趣的朋友踴躍共襄盛舉。本期會刊首先由第四屆華夏論壇實記開序，接著邀請本會常務監事、台灣大學健康政策與管理研究所楊銘欽副教授引領我們進入今年6月在韓國首爾舉辦的2013 HTAi Seoul，主題為「Evidence, Values and Decision-Making: Science or Art ?」；並且由中國醫藥大學藥學系林香汶副教授的心得分享帶領我們進入在美國紐奧良舉辦的2013 ISPOR Annual Meeting。最後，很榮幸邀請到財團法人醫藥品查驗中心醫藥科技評估組蒲若芳組長為我們介紹國家醫療科技評估中心的進展、現況。
因為興趣、專業而共聚一堂，期待大家享受本期內容 !
敬祝
中秋佳節，平安圓滿 !
理事長
張啟仁
第四屆華夏論壇紀實
何子豪 / TaSPOR秘書長、台灣禮來股份有限公司 藥物經濟暨保險策略經理
It was TaSPOR’s great honor that the 5th Huaxia Forum was jointly hosted with ISPOR Taiwan Chapter and the ISPOR Asia Consortium on April 27th to 28th, 2013 in Taipei, Taiwan. The attendees from the government agencies, academics and industries have all come to be part of the 5th Huaxia Forum from major countries in this region including Taiwan, China, Hong Kong, Macau, Malaysia, and Australia. Hereby, the organizers would like to send the greatest appreciation to all the participants for the remarkable contributions that led to the substantial success of this event, and also specifically to Pfizer and other companies who have provided sponsorships.The 5th Huaxia Forum was ended in a satisfactory way with tremendous cost-effective results as expected. The theme of the 5th Huaxia Forum was "HEOR Issues in Drug Prices and Monetary Values". During the two-day event, valuable speeches were delivered by sharing regional experiences that have brought new thoughts to the participants. Enthusiastic discussions around the theme were also taken place. The industrial perspectives were focusing on the proficient practices and solutions as roles of global leading pharmaceutical companies and consultant vendors. The hospital perspectives were more about how hospital management levels look at EBM in their daily operation, while the decision maker perspectives were to explain how HTA are applied to the reimbursement pricing decisions and the potential impact carried by the newly implemented law – Second Generation National Health Insurance. The academic perspectives were to discuss about HEOR trends and issues around the world and what can be learned and adapted to localized utilization. Aside from those continuous but productive discussions, what cannot be missed were surely the delicious food, comfortable venue, and warm hospitability that have offered to all the attendees. Nevertheless, the hosts of the 5th Huaxia Forum hope that all the attendees have indeed enjoyed the interactions, idea exchange and experience sharing with the regional experts during the two-day meeting.
As mentioned in the opening remark by the Deputy Minister of Department of Health (DoH), Taiwan, Professor Lin, Tzou-yie, and the introduction given on the 2nd day by the Director of Bureau of Planning, DoH Taiwan, Dr. Shih, Chung-liang, HEOR and HTA are two most beneficial resources and references when making significant decisions on major health policies and issues. As the set-up of a supportive environment to facilitate the current HEOR/HTA development has already been accomplished, what shall be done in the coming future is to continuously improve and make progress on broader promotion of HEOR/HTA. With the advantageous experience exchanged among countries in this region, the Huaxia Forum should be lastly conducted to support the prosperous advancement in Chinese societies.
Please visit ISPOR website for photo gallery : http://www.ispor.org/regional_chapters/Taiwan/index.asp
2013年HTAi參加心得
楊銘欽 / TaSPOR常務監事、台灣大學衛生政策與管理研究所副教授
2013年HTAi於6月17至19日在韓國首爾舉行，大會主題是“Evidence, Values and Decision-Making: Science or Art? 選這個主題的原因是民眾要求的健康服務與日俱增，但經濟資源有限，因此需要對醫療服務的投資以及終止投資排列優先順序，這些都是很困難的決定。也因此醫療 科技評估(HTA)在決策過程中，因為可以提供嚴謹且透明的分析，所以扮演關鍵的角色。HTA 在歐洲、澳洲、和北美已有長時間的發展，但是其他國家或地區也開始有次需求，例如台灣、泰國、南韓、日本、中國等亞洲國家。很多國家已快速的採用HTA的 方法，開始彙整和累積屬於各國家或地區的證據。然而各方的期待和實際所能提供的訊息還是有落差。這也是為什麼要多了解HTA的科學和藝術之間的關係。大會Keynote speech請的是Sir Michael Rawlins，他提到較富有的國家所花的錢超過其所能負擔的額度，所以需要設定優先順序。HTA可以提供成本和結果等相關的資訊。但是用隨機臨床試驗得 到這些數據，雖然又優點，但有也有限制。例如試驗的假說是虛無假說，用P值來評估接受或推翻假說，其結論會有外推的問題。此外臨床試驗很昂貴，且有時並不 需要這樣做；更有甚者，有時會對接受安慰劑(placebo)的病人造成傷害。如果有這種疑慮，用historical control trials 也許就夠了。觀察研究(case control studies) 也是可以接受的研究方法。他也提醒HTA機構要注意下列問題：
1. 經濟評估方面：有些決策是帶有價值判斷的，如何決定閾值(threshold value)並不容易，因為需要估計民眾的願付額度。
2. 分配正義方面：要將醫療衛生服務公正地分配到社會上，有三種途徑，包括Libertarian approach; Utilitarianism;及galitarianism。目前並沒有一個比較合適的途徑，NICE則盡力找到一個平衡點。
有關分配正義方面，他特別提到NICE公民會議的制度。因為HTA 機構沒有法定權力決定社會價值(social values)，例如是否要讓某些人延長6-8個月的生命，或讓那些人使用醫療服務，所以NICE創設了公民會議(Citizen Council)來協助定義社會價值(define social values)。該會議是由England and Wales的民眾，透過分層、準隨機(semi-random)抽樣選出。一開始透過全國廣告招募，結果有35,000位民眾回應報名。代表任期為三年， 每一年有三分之一的代表要卸任。每一次會議，NICE會提出特定的問題，先請專家提供背景資料，回答問題，再由公民會議委員討論。會議時間為兩天半，並由 外部機構主辦，以免NICE員工左右公民代表的想法。經過討論後，結論的初稿會先讓相關團體看過，表示意見，修改後再一位公民代表到NICE Board做公開的報告。
公民會議的報告成為訂定指引(guideline)的基礎。例如曾經有個報告的主題是年齡，結論認為不論幾歲，生命的年數都一樣珍貴。另外也提到要避 免病人接受治療時受到不良事故影響，因而決議No more money should be spent on preventing patients’ death by the use of therapeutic interventions. 由公民會議決定社會價值也是有限制的，例如1) 他們所得到的結論和當地的文化有關，不一定能應用在其他地區；2) 這樣的安排有潛在的缺陷，因為我們僅依賴30位成員反映全體民眾的想法。但似乎也沒有其他更好的方法來確認民眾的想法。即使是用民意調查，也只是從另一小 群人口中，對議題沒有深入了解時，就要他們提供粗淺的意見。Sir Rawlins認為公民會議的效果不錯，因為其對於NICE所提出的問題，公民會議的結論經過媒體廣泛報導後，不論專家或一般民眾都沒有太多的批評。有些 時候，公民會議的決議會超越NICE常用20000或30000英鎊的閾值。當然，再做成決策時，個人的判斷仍是很重要的。決策應基於證據，但是無論科學 或政治，個人的判斷皆是存在的。
最後，他用William Blake的一句話做結語：”God forbid that truth should be confined to mathematical demonstration.” 大會也安排其他的專家分享如何將HTA的證據與價值適度整合，以支持決策；還有如何從跨國的經驗學習到HTA的強項，進而在各國家或地區可以做適度的修 正。
2013 ISPOR Annual Meeting紀實-美國紐奧良
林香汶 / 中國醫藥大學藥學系副教授
自2008年由美國伊利諾大學芝加哥分校藥學管理研究所畢業至今，5這一次已經是第五年參加 ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 國際藥物經濟暨效果研究學會)於美加地區輪流舉辦的國際研討會，此次活動在美國紐奧良的西爾頓飯店舉行，除了五月十八日及十九日的short courses外，五月二十日至二十二日是大會正式的會議台灣地區實際參加的研究人員不多，有幸在此簡短的分享這一次的研討會紀實。這次ISPOR18屆的國際會議年會中大會的主要主題是: Patient-Centered Outcomes: focusing on the patient，三天的主題分別是: “Finding The Patient in Health Research & Policy”, “Finding The Patient In The Drug Development Process”, “Assessing The Evidence For The Health Care Decision Maker”，主要是強調病人在醫療照護決策中的角色及其在相關成效研究的重要性。有興趣者可以到ISPOR官方網站下載會議相關資料。http://www.ispor.org/Events/EventInformation.aspx?eventid=40&p=95
幾天的活動下來，讓我印象深刻的是，雖然從期刊論文及世界各國相關研究發展看來，已發現patient-reported outcomes是漸漸被重視的議題，更進一步得是，這一次ISPOR國際研討會於大會全體出席的部分(Plenary Session)除了邀請相關領域的研究專家闡述病人參與醫療研究及醫療政策決定的發現外，也特別邀請病人直接現身說法其對參與醫療決策的心得。另外，在研究方面，Joe V. Selby, MD, MPH, Executive Director, Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), Washington, DC, USA更是詳細說明了美國這個picori組織的產生、宗旨、任務及相關研究活動等，也強調”Patient-Centered”Outcome Research 與”Patient-Centered Outcomes” Research的差異。簡單來說picori這個組織透過跨領域的研究來幫助病人、臨床工作者、採購者、決策者發聲的，使其藉由精進品質並提供相關的證據以供醫療決策參考，並協助將相對的醫療成效、臨床有效性及醫療治療的適當性及服務等之研究發現傳播出去，這引申著美國以病人為中心的研究已是一個很重要的趨勢。
其他值得一提的是，連這類研究也已經進入了medical cloud(醫療雲)中，例如patient reported outcomes 也已作成了web-based questionnaires，我另外也發現越來越多得場次討論大型資料庫及其資料信效度的問題，尤其是consulting firms 爭相show出其看家本領，以期召來更多潛在的客戶。，這樣的會議對於本身有在從事相關研究領域及醫療相關政策者對其相關背景知識之精進有很大的幫助，藉由充實最新的成效研究方法及相關理論，未來將能與自身研究相關的題材結合，精進研究成果。建議此領域的研究人員至少要參加一次ISPOR International Annual Meeting (明年ISPOR 19th Annual International MeetingMay 31- June 4, 2014 Palais des Congrès de Montréal, Montreal, QC, Canada )或Annual European Congress ，當然亞太地區及拉丁美洲地區的也有不同的特色，一定也值得看看，也藉機可以認識從來台灣去、旅居國外留學或定居於國外且同一領域研究人員得台灣人，累積到這一次的年會資料及聚會，由Long Island University College of Pharmacy的葉俊言(Jun-Yen [Eric]Yeh) 助理教授協助，我們已經有包括我、黃文鴻老師、王榮德老師及王孟廷老師在56位名單的” Taiwan_HEOR professionals”(HEOR=Health Economic and Outcomes Research)清單中。未來繼續累積參加者名單並互相交流，希望也能帶動台灣這個領域的研究及發展。
國家醫療科技評估中心之籌備
蒲若芳 / 財團法人醫藥品查驗中心 醫藥科技評估組組長
醫藥品查驗中心(以下簡稱CDE)醫藥科技評估組自97年4月1日成立以來至今已進入第六年，協助衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱健保署)委託之新醫藥科技給付申請案件進行療效與經濟評估（包括臨床相對療效、成本效益與預算衝擊等）科學實證據的蒐集、與我國適用性等科學實證的分析報告，以作為全民健康保險。新藥給付審議時之參考。成立宗旨為：建立評估各類醫藥科技之標準作業流程、以實證基礎為導向，執行主管機關所委託之醫藥科技評估案件、醫藥科技評估相關業務之國際合作及其他相關事項。
六年來，CDE對內密切與國內政策單位合作，執行衛生福利部之「建立我國醫藥科技評估機制」計畫(97~100年)及「我國醫藥科技評估研究計畫」(101~102年)，以有系統的科學方式，提供科學證據的評估報告供參，以期促成符合公平正義的合理醫療資源分配。對外積極與國際HTA組織機構交流 (INAHTA、英國NICE、加拿大CADTH、澳洲PBAC、韓國NECA、泰國HITAP等機構)，學習國際HTA經驗，經由觀摩及交流後導入國內，提供給政策單位參考。
今(2013)年一月十六日，衛生福利部(當時為衛生署)邱部長向外界宣示，衛生福利部規劃階段逐步整合衛生政策、醫療服務、資源合理配置等項目，成立「國家醫療科技評估中心-National Institute for Health Technology Assessment, Taiwan (NIHTA)」，目前由CDE執行籌備辦公室，期許在短期間內完成這項任務。
目前CDE正朝以下幾個方向努力中：
一、持續原有健保新藥新特材的醫療科技評估作業：
過去六年的努力，讓國內的醫藥科技評估制度萌芽，我們以成為各方溝通平台為使命，以科學對話，讓實證決策的理想有實現的可能。CDE在配合衛生福利部規劃NIHTA未來之時，仍會把這部份的工作視為核心，不致辜負一路扶持我們的長官和專家、及新藥收載作業中各種齊心盡力的工作夥伴。而目前這部份任務仍佔去我們大部份的能量－二代健保實施以來，根據法令要求而有相關新藥新特材新醫療項目收載流程之更動，讓整個決策體系都有所撼動。值此之際，我們不隨意更動HTA報告及評估流程，讓這部份成為目前其他部份改革之基石，相信對所有參與成員都有所助益。除此之外，我們也在第三者公正獨立的立場下，協助自健保署至擬訂會議代表們對申請產品的了解。還有各方關切的病人觀點如何合理引入醫療科技評估機制，也是我們關心的重點。
二、擴大評估範疇：
二代健保法中除新藥、新特材得進行醫療科技評估之外，醫療服務項目也在適用範二、圍內。此部份CDE已亟力召募新人、研究國外相關流程、評估方法學等。另外，衛生福利部對NIHTA的規劃，不僅限於健保之相關決策，在其他單位以政府公費支付之各種醫藥或衛生介入，也是未來可發揮醫療科技評估所長之處。
三、組織與經費規劃：
為更完善規劃NIHTA走向、組織及機構永續經營，目前已延攬諮詢委員，舉辦相關委員會給我們建言。CDE背負著衛生福利部長官對NIHTA之厚望，正多方尋求各界意見，希望能早日完成相關規劃。
四、學研合作規劃：
國內相關人才培育一向是醫療科技評估計畫重要的任務之一。國內醫藥衛生學術水準一向很高，人才來源很多，不過醫療科技評估本身強調的是回答決策問題，這有時與學術興趣是有差距的。還有因為決策需要全方位考量，因而醫療科技評估需要的人才是跨領域、團隊合作、應用性的。目前國內在醫療科技評估的人才培育，尚在起步，藉由與學研的研究計畫合作引導高階人才的培育，將會是NIHTA的重要規劃之一。
五、國際合作：
多數的已開發國家在很早就運用醫藥科技評估來協助決策，近年來世界衛生組織全力鼓吹開發中國家致力於健保全面覆蓋(Universal Health Coverage)，為達成這個目標，有限資源下該如何合理分配便成為關鍵問題，而在此情形下，WHO建議利用醫療科技評估來解決這些問題。目前許多開發中國家，如亞洲的菲律賓、馬來西亞等國家皆已開始投入許多資源培育人才、推廣觀念。台灣經驗是可以對外輸出的寶貴資源，這部份CDE不落人後也積極參與各種討論及活動。
TaSPOR是台灣醫療科技評估制度的搖籃，這次很高興能藉此機會跟各位會員報告CDE目前在NIHTA籌備的現況。也希望TASPOR能持續做為CDE的堅強後盾，協助我們一起為建立台灣的醫療科技評估制度而努力！謝謝。敬祝 時祺。
